Fujikura Health Insurance Society フジクラ健康保険組合

文字サイズ
小
中
大

給付一覧 法定給付と付加給付があります

健康保険では、被保険者や被扶養者が業務以外のことで病気やケガをしたり、出産または死亡したときに、保険給付として医療や各種給付金を支給しています。保険給付には、法定給付と付加給付があります。

手続き一覧

被保険者(本人)保険給付一覧

病気やケガをしたとき

法定給付
健康保険法で定められた給付
付加給付
健康保険組合が法定給付に上乗せして支給
療養の給付 医療費の7~9割を支給。(自己負担は3~1割) 一部負担還元金 本人が同一月、同一医療機関で診療を受けたとき、療養(食事療養および生活療養を除く。)に要した費用の一部負担金(入院・通院別。また、医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は合算して1件とみなす。)として支払った額(高額療養費が支給される場合はその額を除く。)から25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)を支給します(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき(健康保険のワク内は上記と同じ)。
療養費 やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割~9割を支給。
訪問看護療養費 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7割~9割を支給。 訪問看護療養費付加金 本人が同一月、同一指定訪問看護事業者から訪問看護を受けたとき、指定訪問看護に要した費用の自己負担額として支払った額(高額療養費が支給される場合はその額を除く。)から25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)を支給します(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。
高額療養費/合算高額療養費 1ヵ月1件(高額療養費のみ)の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し支給。 合算高額療養費付加金 合算した自己負担額(合算高額療養費および入院時食事療養標準負担額・生活療養標準負担額を除く。)から1件(医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は合算して1件とみなす。)につき25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)を支給します(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。
入院時食事療養費/入院時生活療養費 標準負担額を超えた額を支給。    
移送費 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割支給。    

病気やケガで働けないとき

法定給付 付加給付
傷病手当金 休業1日につき、支給開始日の属する月以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1相当額の3分の2相当額、1年6ヵ月を限度として支給。 傷病手当金付加金 休業1日につき、支給開始日の属する月以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1相当額の100分の85相当額から傷病手当金額を控除した額、1年6ヵ月を限度として支給。

出産した時

法定給付 付加給付
出産手当金 休業1日につき、支給開始日の属する月以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1相当額の3分の2相当額を出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日より遅れた期間も支給)、出産の日後56日間支給。 出産手当金付加金 休業1日につき、支給開始日の属する月以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1相当額の100分の85相当額から出産手当金額を控除した額を法定給付が支給される期間支給。
出産育児一時金 1児につき420,000円(または404,000円)    

死亡したとき

法定給付 付加給付
埋葬料(費) 50,000円 ただし、埋葬費の場合は上記金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額。    

被扶養者(家族)保険給付一覧

病気やケガをしたとき

法定給付
健康保険法で定められた給付
付加給付
健康保険組合が法定給付に上乗せして支給
家族療養費 医療費の7割~9割を支給。(自己負担は3~1割) 家族療養費付加金 1人の被扶養者が同一月、同一医療機関で診療を受けたとき、療養(食事療養および生活療養を除く。)に要した費用の自己負担額(入院・通院別。また、医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は合算して1件とみなす。)として支払った額(高額療養費が支給される場合はその額を除く。)から25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)を支給します(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき(健康保険のワク内は上記と同じ)。
第二家族療養費 やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割~9割を支給。
家族訪問看護療養費 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7割~9割を支給。 家族訪問看護療養費付加金 1人の被扶養者が同一月、同一指定訪問看護事業者から訪問看護を受けたとき、指定訪問看護に要した費用の自己負担額として支払った額(高額療養費が支給される場合はその額を除く。)から25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)を支給します(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。
家族高額療養費/合算高額療養費 1ヵ月1件(家族高額療養費のみ)の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し支給。 合算高額療養費付加金 被保険者と同様の算出額。
家族移送費 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割支給。    

出産したとき

法定給付 付加給付
家族出産育児一時金 1児につき420,000円(または404,000円 ※平成27年1月~)    

死亡したとき

法定給付 付加給付
家族埋葬料 一律50,000円    

健康保険で受けられないもの

健康保険で受けられない場合 健康保険で受けられる例外
業務上、通勤途上が原因の病気やケガ 通勤の途中で下車したり通勤経路や手段を変更したときに起きた事故の場合
研究中の高度医療 将来、健康保険給付の対象とするか評価が必要として厚生労働大臣の定める診療を受ける場合
単なる疲労や倦怠 疲労が続いて病気の疑いがもたれる場合
隆鼻術や二重まぶたの手術等の美容整形 治療上の必要により行われる場合
仕事や日常生活に支障のないシミ、ソバカス、アザ等 治療が可能で、治療を要する症状がある場合
予防注射 はしか、百日咳、破傷風、狂犬病で、感染のおそれがある場合
健康診断や人間ドック 検査の結果、治療が必要とされた場合の治療
正常な妊娠、分娩 妊娠中毒症、異常分娩等の場合の治療
経済上の理由による人工妊娠中絶手術 母体保護法にもとづく人工妊娠中絶手術

給付の制限を受ける場合

次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部又は一部が制限されます。
犯罪行為、故意に事故(病気・ケガ)を起こしたとき(全部制限)
泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって事故を起こしたとき(全部または一部制限)
正当な理由がなく療養の指導に従わないとき(一部制限)
正当な理由がなく健康保険組合からの質問や診断書等の提示に応じないとき(全部または一部制限)
詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受けたり受けようとしたとき(一定期間、傷病手当金または出産手当金の全部または一部制限)
少年院、刑事施設などにいるとき(埋葬料を除いて制限 ただし、扶養者への支給は制限されません)
Fujikura Health Insurance Society フジクラ健康保険組合
〒135-0042 東京都江東区木場1-5-1
  • Tel.03-5606-1031
  • /
  • Fax.03-5606-1560

ページの先頭へ戻る

Copyright © 2013 Fujikura Health Insurance Society All Rights Reserved.